Procedimentos


Indicações para implante de Marcapasso

Diretrizes e recomendações do Departamento de Arritmia e Eletrofisiologia Clínica (DAEC) e Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)

Participantes: Eduardo A. Sosa, Angelo A. V. de Paola, Martino Martinelli, Roberto Costa, João Pimenta, Adalberto Menezes Lorga, Ivan Gonçalves Maia, Cídio Halperin.


Indicações para implante de Marcapasso Definitivo

Esta é uma atualização de documentos previamente publicados e representa um consenso entre especialistas de reconhecida competência na área de estimulação cardíaca artificial. Considerando a velocidade com que se desenvolve o conhecimento dos transtornos do ritmo cardíaco e da tecnologia dos estimuladores implantáveis, esta comissão ressalta a natureza flexível das indicações aqui descritas, sabendo necessárias atualizações periódicas.

São recomendações que pretendem basicamente favorecer a conduta dos cardiologistas-clínicos, facilitando o encaminhamento de seus pacientes a centros especializados, bem como auxiliar aqueles que se iniciam nesta área, muito específica. Outra finalidade é colaborar com os que nela já atuam, fornecendo documento que facilite o relacionamento legal com os diferentes organismos de Saúde Pública. 

De acordo com a orientação recebida da SBC, as indicações serão classificadas em:

Classe I - situação na qual o implante é indicado por pelo menos 70% dos participantes;

Classe II - situação na qual não há consenso, pois sua indicação foi feita por mais de 50% e menos de 70% dos participantes.

Classe III - quando o implante não é indicado por pelo menos 70% dos participantes. 


Bloqueio atrioventricular do 3º grau (BAVT)


Classe I:

1) BAVT permanente, de causa não-reversível, de qualquer etiologia ou localização, com sintomas definidos de baixo débito cerebral ou insuficiência cardíaca, conseqüentes à bradicardia.

2) BAVT persistente, após complicações decorrentes de ablação por cateter.

3) BAVT persistente, após 15 dias de infarto agudo do miocárdio ou cirurgia cardíaca.

4) BAVT de localização intra ou infra-hisiana, ou com ritmo de escape intra-hisiano.

5) BAVT com arritmias ventriculares que necessitem de terapêutica farmacológica depressora do ritmo de escape.

6) BAVT assintomático, com freqüência ventricular, na vigília, inferior a 40 sístoles por minuto (spm) e sem aceleração adequada ao exercício. 

7) BAVT assintomático, com períodos documentados de assistolia acima de 3 segundos, na vigília.


Classe II:

1) BAVT assintomático e ritmo de escape com QRS aumentado.

2) BAVT assintomático, com cardiomegalia progressiva.

3) BAVT com freqüência cardíaca inapropriada, em recém-nascido assintomático.


Classe III:

1) BAVT congênito assintomático, com QRS de duração normal, freqüência basal razoável, sem cardiomegalia e aceleração adequada ao exercício.


Bloqueio atrioventricular do 2º grau (BAV 2º)


Classe I:

1) BAV 2º permanente ou intermitente, de causa não reversível, independente do tipo e localização, com sintomas de baixo débito cerebral ou importante intolerância ao exercício, conseqüentes à bradicardia.

2) Flutter ou fibrilação atriais, com bloqueio AV avançado, permanente ou intermitente, de causa não reversível, em pacientes com sintomas definidos de baixo débito cerebral, conseqüentes à bradicardia. 

3) BAV 2º do tipo II ou avançado persistente, após 15 dias de cirurgia cardíaca ou de infarto agudo do miocárdio.

4) BAV 2º tipo I com bradiarritmia importante (assistolia maior que 3 segundos ou freqüência cardíaca inferior a 40 spm), induzida por drogas necessárias e insubstituíveis.

5) Flutter ou fibrilação atriais com freqüência ventricular média inferior a 40 spm, na vigília.


Classe II:

1) BAV 2º do tipo II ou avançado, permanente ou intermitente, de causa não reversível, assintomático.

2) BAV 2º do tipo I ou então, 2:1, permanente ou intermitente, de causa não reversível, assintomático, intra ou infra-hisiano, demonstrado por estudo eletrofisiológico intracardíaco.


Classe III:

1) BAV 2º do tipo I, assintomático, com aumento da freqüência cardíaca e melhora da condução AV com o exercício e/ou atropina endovenosa.


Bloqueio atrioventricular de 1º grau (BAV 1º)


Classe I:

Nenhuma.


Classe II:

1) BAV 1º de causa não reversível, com localização intra ou infra-hisiana e episódios sincopais recorrentes, determinado por estudo eletrofisiológico intracardíaco.


Classe III:

1) BAV 1º assintomático.


Bloqueios fasciculares


Classe I:

1) Bloqueio de ramo alternante, de causa não reversível, com síncopes ou pré-síncopes recorrentes.


Classe II:

1) Intervalo H-V igual ou superior a 70 ms ou bloqueio intra ou infra-hisiano, comprovado por estudo eletrofisiológico intracardíaco, em pacientes com síncopes ou pré-síncopes recorrentes.

2) Bloqueio bi ou trifascicular com episódios sincopais recorrentes, nos quais não se consegue comprovar a existência de BAVT paroxístico e não é possível identificar outras causas que justifiquem os sintomas.

3) Bloqueio de ramo alternante assintomático.


Classe III:

1) Bloqueios uni ou bifasciculares, assintomáticos, de qualquer etiologia.


Doença do nó sinusal


Classe I:

1) Disfunção do nó sinusal de causa não reversível ou induzido por medicamentos necessários e insubstituíveis, com síncopes, pré-síncopes ou tonturas concomitantes à bradicardia importante. 

2) Síndrome bradi-taquicardia que necessite de fármacos potencialmente depressores da função sinusal, no tramento das taquiarritmias.


Classe II:

1) Disfunção do nó sinusal com freqüência cardíaca < 40 spm e sintomas de baixo débito cerebral, não claramente associados à bradicardia.

2) Bradiarritmia sinusal importante (freqüência cardíaca inferior a 40 spm ou assistolia superior a 3 s), associada a arritmias ventriculares que necessitem de medicação potencialmente depressora da função sinusal.

3) Sintomas atribuíveis à incompetência cronotrópica tais como: intolerância ao exercício ou insuficiência cardíaca, possivelmente relacionados à bradicardia.


Classe III:

1) Disfunção do nó sinusal em pacientes assintomáticos. 

2) Disfunção do nó sinusal com sintomas comprovadamente independentes da bradicardia.


Síncopes recorrentes de origem desconhecida, com ECG normal ou pouco alterado


Classe I:

Nenhuma.


Classe II:

1) acientes nos quais se demonstra por estudo eletrofisiológico intracardíaco, intervalo H-V igual ou superior a 70 ms, ou presença de bloqueio AV paroxístico de 2º ou 3º graus, induzido por estimulação atrial.

2) Pacientes com forma cardioinibitória de mecanismo neurocardiogênico documentado ao teste de inclinação, refratários ao tratamento medicamentoso específico.


Classe III: 

1) Pacientes nos quais não se pode definir a origem dos sintomas.


Hipersensibilidade do seio Carotídeo


Classe I:

1) acientes com síncopes recorrentes claramente provocadas por estimulação do seio carotídeo, nos quais manobras provocativas mínimas produzem assistolia superior a 3 segundos, na ausência de medicação que deprima a função sinusal ou condução AV.


Classe II:

1) Pacientes com síncopes ou pré-síncopes repetidas, sem ocorrências provocadoras evidentes e com resposta cardioinibitória superior a 3 segundos.


Classe III:

1) Pacientes assintomáticos ou com sintomas vagos, como tonturas ou vertigens, mesmo com resposta cardioinibitória à estimulação do seio carotídeo.

2) Pacientes com síncopes, pré-síncopes, tonturas ou vertigens, nos quais a estimulação do seio carotídeo provoca exclusivamente resposta vasodepressora.


Escolha do modo de estimulação 


Marcapasso de câmara única

I - AAI: Estímulo Atrial Inibido por Atividade Atrial Sentida.

1.Classe I

A - Doença do nó sinusal, em pacientes com condução AV normal, documentada por estudos específicos.


2.Classe II
A - Doença do nó sinusal com distúrbios da condução AV e IV, porém sem documentação de BAV.


3.Classe III
A - Disfunções da condução AV ou IV, com documentação de risco de BAV paroxístico.


B - Atividade atrial eletricamente instável, refratária ao uso de antiarrítmicos. AAIR: Como nas classes I e II, citados acima, mas com incompetência cronotrópica e nível de atividade física de moderada a importante, condução AV normal e com pouca probabilidade de progressão do BAV ou indução do BAV como resultado de terapia medicamentosa.

II - VVI: Estímulo Ventricular Inibido por Atividade Ventricular Espontânea Sentida.

1.Classe I

A - Bradiarritmia sintomática, na presença de:

1.Átrio instável, refratário ao uso de medicação ou flutter/fibrilação atrial.

2.Ausência de síndrome do marcapasso.


2.Classe II

A - Bradicardia sintomática, com átrio instável, sem medicamentos.

B - Miocardiopatia dilatada, sem instabilidade atrial.


3.Classe III

A - Síndrome do marcapasso. VVIR: As indicações de classe I e II são semelhantes àquelas citadas para (VVIC), em pacientes com nível de atividade física moderada/importante e que são favorecidos pelo incremento de freqüência cardíaca. Particularmente indicado nos casos de ablação da junção atrioventricular por arritmias supraventriculares refratárias ao uso de fármacos. Está contraindicado quando o incremento de freqüência agrava angina pectoris ou insuficiência cardíaca.


Marcapassos de dupla câmara


I - VDD:
Estimulação Ventricular Sincrônica com Atividade Atrial Sentida, Inibida por Atividade Ventricular

Classe I

A - Bloqueio atrioventricular quando:

1.Contribuição atrial proporciona benefício hemodinâmico.
2.Resposta cronotrópica é favorável.
3.Estimulação atrial provoque arritmias indesejáveis.


Classe II

A - Ritmo atrial estável e condução AV normal, em pacientes com indicação de estimulação ventricular intermitente.

Classe III

A - Taquiarritmia supraventricular persistente ou freqüente, incluindo fibrilação ou flutter atriais.
B - Resposta cronotrópica desfavorável.
C - Presença de disfunção do nó sinusal.


II - DVI: Estimulação de Ambas as Câmaras em Freqüência Pré-estabelecida, Inibição da Estimulação Ventricular por Eventos Espontâneos (ventriculares); sem Atuação diante de Complexos Atriais Espontâneos; o Canal Atrial não Ativa o Ventricular e na Presença de Arritmias Atriais Repetitivas atua como VVI. Assim, este modo é útil para pacientes que requeiram estimulação bicameral com freqüentes arritmias supraventriculares.

DVIR: Opção de programação para portadores de marcapasso com incompetência cronotrópica, atividade física moderada/importante e que apresentem alterações da sensibilidade no canal atrial.


III - DDI: Estimulação Atrioventricular com Sensibilidade e Inibição por Eventos Próprios em Ambas as Câmaras; o Canal Atrial não Ativa a Estimulação Ventricular.

Classe I

A - Presença de contração atrial e ventricular espontâneas e sincrônicas, em pacientes com bradicardia paroxística ou intermitente, tal como ocorre na hipersensibilidade do seio carotídeo.
B - Presença de BAV com átrio estável, porém com arritmia supraventricular paroxística.

Classe II

A - Arritmia supraventricular freqüente, em pacientes nos quais estimulação e antiarrítmicos demonstrem eficácia terapêutica.
B - Síndrome bradi-taquicardia, nos casos em que a interrupção/prevenção de arritmia supraventricular nitidamente esteja relacionada ao ajuste de freqüência atrial e do sincronismo atrioventricular proporcionados por estimulação artificial.

Classe III

A - Taquiarritmia supraventricular persistente ou freqüente, incluindo a fibrilação e/ou flutter atriais. DDIR: Opção de programação para pacientes com incompetência cronotrópica e arritmias atrias paroxísticas que utilizem a estimulação atrioventricular de modo intermitente.


IV - DDD: Estimulação Atrioventricular, com Sensibilidade em Ambas as Câmaras; Inibição do Canal Atrial e Ventricular por Atividade Ventricular ou Atrial Sentidas e Ativação do Canal Ventricular por Atividade Atrial Sentida.

Classe I

A - Pacientes em que o sincronismo AV proporciona vantagens comprovadas.
B - Paciente jovem ou ativo com freqüência atrial responsiva às necessidades clínicas.


Classe II

A - BAVT ou Doença do nó sinusal em pacientes com átrio estável.
B - Síndrome do marcapasso, documentada em estimulação prévia ou por redução da pressão sistólica (> 20 mmHg), durante estimulação ventricular no momento do implante.
C - Pacientes em que o controle simultâneo da freqüência atrial e ventricular proporcionem profilaxia de taquiarritmias.


Classe III

A - Taquiarritmia supraventricular freqüente ou persistente, incluindo fibrilação ou flutter atriais.
B - Átrios com dimensões importantemente alteradas.
C - Angina pectoris ou ICC agravada por freqüência cardíaca rápida.
DDDR: Opção para pacientes com indicação de modo DDD, que apresentem incompetência cronotrópica (Disfunção do nó sinusal) e moderado a importante nível de capacidade física.

 

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